杜美蓉医生的科普号

胎停再备孕需要哪些检查

高龄备孕什么时候需要辅助生殖

胰岛素抵抗不可忽视

不可缺少的孕前检查

反复移植失败可能是积液导致

生活方式很重要

排卵检测指导受孕有效提高成功率

NK细胞与复发性流产

记得带上历史病历及检查资料哦

小王（化名）28岁，25岁时她与先生走进了婚姻殿堂，由于小王知道自己患有多囊以及胰岛素抵抗，所以自从结婚后，两人便开始备孕。1第一次生化妊娠患有多囊的小王，在当地医生的孕前调理下，在26岁就怀上了，然而怀孕对于她来说并没有很顺利，很不幸这次怀孕生化妊娠了。2第二次生化妊娠小王得知此消息后感到非常难过，好在小王的心态很快调整好了，于是决定继续备孕，然而27岁再次遭遇生化妊娠。2019年5月，小王来到了我的诊室，经过详细问诊后，发现她主要的问题是： · 2次生化妊娠病史 · 多囊卵巢综合征 · 胰岛素抵抗看着她焦虑的神情，我先安慰和鼓励她：“你不要着急，你还年轻，目前看没发现有大的问题。你有多囊和胰岛素抵抗，也在备孕前做了对症处理；另外你也做了宫腔镜检查没有发现异常，应该还有其它问题才导致连续的生化妊娠。我们一步一步来，先完善一些必要的检查，再根据结果制定治疗方案再备孕，怀上后我们定期观察，及时处理。我们一起努力，好吧？”小王听后同意我的建议，我仔细查看了小王过往的检查，认为暂不需要复查的就不复查，只是补充了必要的检查，有的检查在备孕期及孕后复查，补充检查结果如下：·封闭抗体特异性抗体：低下（-53.7%、-95.1%） ·β2糖蛋白IgM ：27.23(+) ·叶酸代谢：CT ·维生素D：7.4ng/mL（↓） ·D-D：0.55mg/L 其它磷脂抗体及抗ANA抗体等均阴性。随后为她制定了孕前治疗方案：• 二甲双胍0.5gBid；• 阿司匹林25mg Bid；• 控制体重（饮食与运动指导）；• 期间疱疹病毒IgM阳性，建议避孕一段时间。之后的半年期间，小王都有在遵从我给她的诊疗建议，特别是饮食、运动方面的指导。半年后小王再次就诊，这次来复诊主要是计划备孕。复查关键指标，结果示：·LAC：1.23↑·β2糖蛋白IgM：66.46(+)·D-D：0.3 ，其它磷脂抗体及抗ANA抗体等均正常；·超声：内膜8mm，卵泡15x14x14mm。宫腔、肌层及双附件均未见异常。看到有生长卵泡，小王想这个月就试试，因小王患有PCOS，于是进行促排+监测排卵+指导同房。由于狼疮抗凝物标准化比值偏高和β2糖蛋白IgM持续高，同时给予以下对症治疗方案：• 给予HMG75u×2天，2天后复查卵泡24×23×14mm，给予HCG10000IU；• 排卵后加低分子肝素1支qd+阿司匹林25mgBid；• 地屈孕酮黄体支持；• 羟氯喹0.2gBid。小王当月未孕，后因为工作及家庭的事由，备孕计划搁置了一段时间。2020年9月18日，很久没见的小王又来到了门诊，看到小王，面带微笑但又夹杂一丝担忧，拿出两张报告给我：B-HCG（9月14日）：193;      B-HCG（9月16日孕5周）：441。我替她感到开心，接着仔细翻阅她的病历和检查报告，了解了她近期的情况，告知她：“你末次月经2020年8月13日，现在孕5周+2天。按照你现在的孕周来说，目前HCG水平相对是比较低的，但还是有翻倍，可能因为胚胎着床比较晚、发育慢，而且也不排除宫外孕的可能，我们继续观察看看。其次，因为你之前查到一些异常，如磷脂抗体阳性，这次孕前没有复查和用药，不清楚是否仍然存在异常，所以这次需要复查一下相关指标，指导后续的用药方案。”在相关检查结果出来之后，鉴于小王之前有过两次生化妊娠和磷脂抗体持续阳性，所以现在给予针对性地用上药物治疗，根据复查结果再调整治疗，治疗方案和建议如下：• 阿司匹林 25mgBid；• 环孢素50mg q8h；• 低分子肝素1支qd；• 地屈孕酮10mgBid；• 复查APS抗体和ANA抗体、D-D、血小板聚集率；• 定期复诊、不适随诊。2020年9月21日（孕5周+5天）前来复查，结果示：·B-HCG：5950;P:22.3nmol/L;E2:1649pmol/L·LAC：1.0;HCY:8.1；D-D:0.28；血小板聚集率正常。·超声：宫内孕囊9x8x6mm，隐见卵黄囊。根据本次的检验结果，向小王详细解释道：“B超显示孕囊是在宫内的，排除了宫外孕，代表现在是安全的。另外HCG水平翻倍还可以，但孕囊偏小，宝宝发育还是有点慢。孕前异常指标复查显示基本正常。上次HCG水平很低，可能存在绒毛滋养细胞功能下降，经过这几天的用药，HCG水平涨起来了，证明我们的用药是有效的。我们调整一下用药继续治疗和观察，希望宝宝发育能赶上来。你要保持心情舒畅，不要担心，现在还可以的。”治疗方案如下：• 阿司匹林、环孢素同前；• 地屈孕酮10mgTid；• 黄体酮40mg im；• 低分子肝素1支qd；• 维生素D3；• 叶酸。小王听从建议每周都按时回来复诊：2020年9月27日(孕6+4周)B-HCG：14548；P：23.4nmol/L；E2：1849pmol/L；ACA (-)、β2糖蛋白；IgM/A/G (-)。2020年10月4日(孕7+4周)B-HCG：20829；P：3.3ng/mL；E2：498pg/mL凝血四项、肝功能、血常规均正常；超声:孕囊小（直径10~15mm）、胚芽5mm，见胎心，下方见低回声团17×13mm，另见液性暗区5mm。根据以上的化验报告，发现除了HCG水平和孕酮水平很低、HCG翻倍和数值都很不理想之外，其它指标都正常。但是10月4日的B超报告发现了异常，再次告知小王：“相对于孕周，孕囊还是偏小，但好的现象是已经看到胎芽、胎心了。结合HCG水平的动态变化，以及宫内下段有异常回声及少许宫腔积液，目前看来预后是比较差的，保住的希望比较小。一方面，不排除胚胎染色体异常的情况，且有过2次生化妊娠，早期妊娠丢失，胚胎异常的比例最高；另一方面，就考虑滋养细胞功能确实比较差，导致胚胎胎盘发育不良。”小王听后瞬间变得很沮丧，用有些哀求的眼神看着我：“杜教授，现在已经看到胎心了，会不会还是有希望的。这是我第一次感受到一个小生命在我身体里，我不想轻易放弃，想再继续治疗，可以吗？”我很心疼，非常理解她，不忍地对她说：“我特别理解你的心情，你不要太紧张，我们可以再继续试试，尽量保，也说不定就会好起来，但如果确实是胚胎染色体的原因，那也真没办法了。即使最后结果不好，也不要太担心，我们下次再好好调理备孕，肯定是有机会的。”小王心里顿时踏实、安心了很多：“杜教授，这次我真的很想保住，我们再试试，即使结局不好，我也不会怪您的，谢谢您。”针对本次的复查结果，用药方案不变，叮嘱小王按时复查，继续观察。2020年10月12日(孕8+5周)B-HCG:38732；P:9.79ng/mL；超声：宫内胚囊25×20×15mm，胚芽长13mm，见胎心。宫腔另一无回声24×16×15mm，形态不规则，回声不均。2020年10月19日(孕9+5周)凝血四项、肝功能、血常规均正常；超声：宫内胚囊26×24×21mm，胚芽长23mm，见胎心。宫腔下段无回声42×34×27mm，内见絮状回声。宫腔分离21mm，见絮状回声。10月19日复查，情况仍然不是很好，继续告知小王：“B超提示胚芽生长的速度还可以，但孕8周多HCG水平还不到4万，宫腔下段无回声区又增大且出现宫腔分离，提示滋养细胞功能不足、胎盘血管重塑不良，结合早期多次的磷脂抗体异常，存在免疫炎症微环境，情况不稳定，你最近要特别注意阴道出血情况，需密切观察哦。”听到解释后，小王表示近期没有阴道出血等不适，且保胎欲望非常强烈，对目前的治疗也是很有信心，希望继续用药观察。考虑小王磷脂抗体曾2次阳性，目前凝血功能正常，因低分子肝素除了抗凝，也有一定的抗炎作用，缓解胎盘局部炎症反应对滋养细胞功能的进一步损伤，于是把低分子肝素改成隔天1支。具体方案调整如下：• 阿司匹林25mgBid；• 环孢素50mgBid；• 地屈孕酮10mgTid；• 低分子肝素 1支qod；• 不适随诊。10月21日小王发信息给我：前一天在家突然阴道出血较多，当时非常紧张，不过没有持续出血，在稳定后就赶紧去附近医院做了B超检查，提示胎心胎芽都在，很正常，宫腔无回声区居然缩小了，而且今天也没有什么出血，只有褐色分泌物。10月28日小王如约门诊复诊，结果令我和小王都非常惊喜，B超提示宫腔积液已明显好转，胚胎发育正常，复查相关指标也基本正常，检查结果如下：2020年10月28日(孕11周)·B-HCG:72291；P：7.3 ng/mL；·D-D：0.25；LAC：1.12；ANA、ACA、β2糖蛋白抗体均正常。继续调整治疗方案如下：• 停环孢素；• 阿司匹林和地屈孕酮继续。2020年11月7日小王再次复查B超，本次结果显示宫腔下段无回声区以及宫腔分离已消失，检查结果如下： ·超声：(孕12+3周)：宫内头臀长56.7mm，见胎心。我发自内心地为小王感到开心，：“这次检查结果挺好的，之前的问题都已经消失了，现在你可以停药啦，接着就是去产科建档，恭喜你顺利度过了孕早期，宝宝很顽强！这几个月一直挺替你担心的，但看到你的坚持和信任，我也不能泄气，尽力想办法帮助你。也谢谢你的信任，你是一位厉害的妈妈！”小王也非常开心和激动，不停地对我说谢谢，我深知这份来之不易的毕业证对小王来说饱含多少辛酸和坚持。孕中期、晚期，小王都不敢有任何的怠慢，每次产检都准时去做检查，生怕有些许差错，好在都顺顺利利度过了孕中晚期。2021年4月30日，孕37+周，羊水少，剖宫产一男婴，6斤，现小天使发育情况一切都挺好的。小王喜获好孕的2个关键点环孢素在保胎过程中的作用我们团队通过20多年的潜心研究，发现环孢素不仅是一个免疫抑制剂，围着床期低剂量使用可以改善胚胎滋养细胞功能，促进滋养细胞⽣⻓、侵袭和迁移，促进HCG分泌，有利于胚胎着床与发育。而且经临床研究发现只要在确保疗效和母胎安全的双重保障下，在排除或治疗了其它病因，适合备孕或移植时，环孢素A使用方案为：围着床期、小剂量、短疗程。但是在用药的过程中，有以下几点需注意： 1  需检测血常规、肝肾功能、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、恶性肿瘤、心电图、免疫缺陷病等； 2  禁止使用环孢素的患者：免疫功能低下者如HIV患者、恶性肿瘤患者、严重肝肾功能不良者； 3  用药期间需要监测HCG、孕酮以及环孢素A的血药浓度（能低不能高），浓度过高需减量（安全第一），浓度低不用加药，因为研究显示低浓度即是有效的； 4  HCG水平达到一定高度，或者HCG虽然不高但B超显示胎心胎芽良好，都可停药。这也是让小王密切监测HCG、血常规、肝肾功能、凝血四项的原因之一。温馨提示不可对着某个指标自己用药，治疗用药时需要专业医生判断：适应症、禁忌症、使用时机、剂量、与其他疾病同时存在的情况下如何斟酌衡量等，都需要医生专业判断，始终以保障母婴安全为前提。什么是“滋养细胞功能低下”？小王孕前发现磷脂抗体阳性，已进行了孕前处理和孕后对症治疗，孕后多次复查指标都正常。但相对于孕周，HCG水平的数值和翻倍都一直比较差，到孕8~9周都不到4万，除了考虑胚胎染色体异常可能性之外，考虑存在胚胎滋养细胞功能下降，从而导致胎盘形成和功能不足而导致小王早期孕期一系列不良情况。胎盘作为妊娠期胎儿与母体进行营养物质和气体交换的场所，是提供并维持胚胎最优的生长环境。胎盘在母-胎免疫耐受的建立和维持中发挥重要作用。胚胎滋养层细胞对子宫内膜的侵润和对子宫螺旋动脉的改建是成功妊娠得以维持的重要因素，参与胎盘血管重塑和正常功能的发挥。我们课题组研究显示：妊娠建立和维持的过程中，胚胎滋养细胞是胎盘的主要组成细胞，也是唯一与母体接触的胎儿成分，参与胎盘发育的同时，介导⼦宫局部免疫细胞亚群的来源、功能性分化，诱导⺟-胎免疫耐受，在妊娠的适应性过程中发挥主导作⽤。通过我们团队在李大金教授的带领下，20多年聚焦于复发性流产发生机制和干预措施的基础和临床研究发现：滋养细胞功能促进剂—选择性免疫抑制剂环孢素A（CsA），能双向调节母-胎界面，维持正常妊娠。